HEALTH IN EUROPE 1997

DIE GESUNDHEIT DER MENSCHEN IN EUROPA

Länger leben, das Leben lebenswerter machen und gesünder leben
Zum ersten Mal seit dem Zweiten Weltkrieg ist die durchschnittliche Lebenserwartung in Europa stark rückläufig. Bis Anfang der 90er Jahre stieg die durchschnittliche Lebenserwartung langsam, aber doch stetig an. Dann aber bewirkte ein starker Abfall der Lebenserwartung in den UdSSR-Nachfolgestaaten, daß die durchschnittliche Lebenserwartung, die 1991 bei 73,1 Jahren gelegen hatte, 1994 auf 72,4 Jahre zurückging. In den letzten drei Jahrzehnten ist das in allen Altersgruppen anzutreffende Ost-West-Gefälle bei Sterblichkeit und Lebenserwartung immer steiler geworden. 1970 betrug der Unterschied in der durchschnittlichen Lebenserwartung ungefähr 2,5 Jahre. 1995 lebten Menschen in der Europäischen Union durchschnittlich bereits 11 Jahre länger als die Bevölkerung der UdSSRNachfolgestaaten und durchschnittlich 6 Jahre länger als die Bevölkerung der mittel- und osteuropäischen Länder. Der Unterschied zwischen der niedrigsten und der höchsten Lebenserwartung in der Region betrug 1995 ungefähr 15 Jahre, d. h. er hatte sich seit 1970 mehr als verdoppelt.
Hinter diesen Angaben verbergen sich zahlreiche örtliche Schwankungen. In Westeuropa konnten die einzelnen Länder ganz unterschiedliche Verbesserungen erzielen, in den MOELändern stagnierte die Entwicklung dagegen oder verbesserte sich seit den 70er Jahren nur langsam. Nur einige Länder konnten seit Beginn der 90er Jahre etwas stärkere Verbesserungen aufweisen. In den Nachfolgestaaten der Sowjetunion bietet sich ein vielschichtigeres Bild. In diesen Ländern stagnierte die Lebenserwartung in den 70er Jahren oder war leicht rückläufig. Um 1986 stieg sie steil an und fiel danach allmählich wieder ab, bis sie 1991/1992 erneut auf dem alten Niveau lag. 1993/1994 fiel sie dann drastisch zurück. Seitdem zeigen sich in einigen Ländern Anzeichen einer Verbesserung. Sollte die Sterblichkeit allerdings auf dem Stand von 1994/1995 bleiben, wird ein männlicher Einwohner von Kasachstan oder in der Russischen Föderation im Durchschnitt wohl kaum das Rentenalter erreichen.
Die Europäische Region der WHO hat sich eine Lebenserwartung bei der Geburt von 75 Jahren zum Ziel gesetzt. Mit den derzeitigen Fortschritten ließe sich dieses Ziel in etwa 23 Jahren verwirklichen. Inwieweit dies möglich ist, hängt jedoch stark davon ab, ob es gelingt, in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion eine Trendumkehr zu bewirken und auch in den MOE-Ländern Fortschritte zu erzielen. Zwanzig Länder der Europäischen Region haben das Ziel bereits erreicht, zwei weitere werden es wahrscheinlich bis zum Jahr 2000 noch schaffen. Insgesamt hätte man das Ziel damit erst für 45% der Bevölkerung der Region erreicht.
Die Lebenserwartung als solche ist allerdings nicht alles. Es wäre nur ein hohler Erfolg, wenn es gelänge, die Lebensdauer zu verlängern, ohne den Lebensjahren zugleich mehr und länger andauernde Gesundheit mitzugeben. Die WHO verbindet die Lebenserwartung mit dem Konzept der Gesundheitserwartung, d. h. mit der Frage, ob und wie lange das längere Leben frei von Behinderung oder Krankheit verbracht werden kann. Die bisher vorliegenden Angaben lassen zwar noch keine schlüssige Antwort auf diese Frage zu, doch in Westeuropa sind die Anzeichen ermutigend.
Möglicherweise spielt bei der Gesundheitserwartung die soziale Chancenungleichheit eine größere Rolle als bei der ungleich verteilten Lebenserwartung. Damit bestätigt sich der enge Zusammenhang zwischen den vier wichtigsten Zielen der „Gesundheit für alle”: Sicherstellung der gesundheitlichen Chancengleichheit, Verbesserung der Lebensqualität, Verbesserung der Gesundheitserwartung und Steigerung der Lebenserwartung.

Alkohol ist ein Killer
Seltsamerweise waren die in den meisten Nachfolgestaaten der Sowjetunion auffallend ähnlichen Mortalitätstrends in den MOE-Ländern nicht zu beobachten, obwohl diese Länder zur gleichen Zeit ebenfalls einen schwierigen sozioökonomischen Umstellungsprozeß durchmachen mußten.
Anscheinend haben die Bevölkerungen der UdSSR-Nachfolgestaaten etwas gemeinsam. Vielleicht ihre Trinkgewohnheiten? Vielleicht schon. Um diesem Unterschied auf die Spur zu kommen, wurden im Rahmen dieser Fortschrittsbewertung zur „Gesundheit für alle” bestimmte Daten gesondert ausgewertet. Diese Untersuchung ergab, daß sehr vieles dafür spricht, daß die Mortalitätskrise vor allem unter den Männern der mittleren Altersgruppe in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion auf zu viel Alkohol zurückzuführen ist.
In der Sowjetunion waren Saufgelage durchaus üblich. Dabei wurde, anders als im Westen, statt Bier und Wein vorzugsweise Wodka und Brandy gekippt. In einigen zentralasiatischen Republiken, in Armenien, Aserbaidschan und Georgien war diese Gewohnheit dagegen weitaus weniger verbreitet. Im Juni 1985 lief in der UdSSR daraufhin eine scharfe Antialkoholkampagne an. Alkohol war nur noch in wenigen Spezialgeschäften zu haben, und auch das nur in begrenzten Mengen. Der Alkoholkonsum nahm umgehend und drastisch ab, die tödlichen Unfälle, Selbstmorde und Tötungsdelikte gingen vergleichbar zurück. Die Sterblichkeit aufgrund äußerer Ursachen und Vergiftungen fiel in der Sowjetunion innerhalb eines Jahres um etwa 20%.

Der Wodka ist wieder da
Doch das war einmal und ist nicht mehr! Als das alte Sowjetregime unter dem Druck der Perestroika zerbrach, wurden die strengen Alkoholrestriktionen allmählich aufgehoben, die alten Trinkgewohnheiten stellten sich wieder ein.
Nachdem um 1991 marktwirtschaftliche Strukturen und Privatisierung ihren Einzug gehalten hatten, entwickelte sich der Handel mit Alkohol zu einem höchst einträglichen Geschäft, nicht zuletzt weil der nicht regulierte Markt mit illegal hergestellten, qualitativ schlechten und toxische Substanzen enthaltenden Spirituosen überschwemmt wurde. Jetzt kam man an Alkohol sogar noch leichter heran als vor 1985. Außerdem war er billig, im Verhältnis sehr viel billiger als Essen und andere Lebensnotwendigkeiten.
Die Sterblichkeit, besonders die durch äußere Ursachen bewirkte Mortalität, stieg wieder an. 1991/1992 hatte sie erneut den Stand von vor 1984 erreicht. 1994 hatte sie dieses Niveau bereits überschritten. Die Lebenserwartung der Männer lag in der Russischen Föderation und in anderen UdSSR-Nachfolgestaaten jetzt weit unter dem Rentenalter. Unter Männern und Frauen und in allen Altersgruppen verdoppelten sich die auf Alkoholvergiftung zurückzuführenden Sterbefälle. Der Zusammenhang mit Sterbefällen aufgrund von Herz-Kreislauf-Krankheiten läßt sich zwar weit weniger leicht nachweisen, doch auch hier zeigten sich in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion die gleichen Trends. Um 1986 gingen sie stark zurück, als das übermäßige Trinken wieder zunahm, schnellten sie entsprechend erneut in die Höhe. Nur die Älteren widersetzten sich diesem Trend noch bis 1992. Danach stieg die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit auch in dieser Altersgruppe wieder an, was allerdings zumindest teilweise an den belastenden Lebensumständen liegen könnte, die sich in den UdSSR-Nachfolgestaaten durch Hyper-Inflation und den häufigen Verlust lebenslanger Ersparnisse noch verschärften.

Erlaubt ist, was gefällt – aber nur ein bißchen!
Viele Experten sind zwar der Ansicht, daß geringfügige Mengen von Alkohol möglicherweise dazu beitragen, Herz-Kreislauf-Krankheiten zu verhindern, doch damit ist die oben angeführte Argumentation keineswegs widerlegt. Hier geht es nicht um geringfügige Mengen, sondern um Unmengen von hochprozentigem Alkohol, die bei einem einzigen „Saufgelage” durch die Kehlen gejagt werden. Es handelt sich hier also nicht um die Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten, die sich zu chronischen Leiden entwickeln, sondern um die tödliche Variante dieser Krankheiten. Außerdem darf man nicht vergessen, daß die Angaben auf dem Totenschein nicht immer etwas über die eigentliche Todesursache aussagen. Die Projektzentren des WHO-MONICA-Projekts in Moskau und Kaunas, Litauen, verfolgen die Trends und Ursachen von Herz-Kreislauf-Krankheiten. Sie stellten fest, daß die Zahl der 25–64jährigen Männer, die an plötzlichem Herzversagen starben, zwischen 1987 und 1993 drastisch zunahm. Häufig kommen diese Sterbefälle im Zusammenhang mit Alkoholkonsum vor. Höchstwahrscheinlich tritt der Tod aufgrund von Arrhythmien ein, weshalb die wahre Ursache durchaus eine Alkoholvergiftung gewesen sein kann.

Es muß etwas geschehen
Die Angaben sind zwar ungenau, doch ein Großteil des in den UdSSR-Nachfolgestaaten zu beobachtenden Mortalitätsanstiegs ist zweifellos den dort herrschenden Alkoholkonsumgewohnheiten zuzuschreiben. Eine Trendumkehr setzt unbedingt voraus, daß weniger getrunken wird und zugleich weniger bedenkliche Alkoholkonsumgewohnheiten gefördert werden. Möglich ist sie auch nur, wenn die allgemeine sozioökonomische Entwicklung positiver verläuft und sich die Lebensbedingungen verbessern.

Die Infektionskrankheiten kehren zurück
Seit Jahrzehnten in Europa unbekannte Infektionskrankheiten sind in den 90er Jahren plötzlich wieder aufgetaucht. Gleichzeitig haben sich neue Krankheiten ausgebreitet, wobei die mikrobielle Arzneimittelresistenz es jetzt sogar noch schwieriger macht, gegen die Infektionskrankheiten anzukämpfen. Krankheitserreger machen auch vor Grenzen nicht halt. Bisher beschränken sich die Probleme zwar hauptsächlich auf die MOE-Länder und die Nachfolgestaaten der Sowjetunion, doch die Gefahr besteht durchaus, daß diese Krankheiten auch auf Westeuropa übergreifen, so wie Aids den umgekehrten Weg gefunden hat. Neue Tierkrankheiten stellen eine zusätzliche Gefahr dar. Die Sorge wächst, daß die bovine spongiforme Enzephalitis, der sogenannte Rinderwahnsinn, durch die Nahrungsmittelkette auch auf den Menschen übertragen und dort eine Variante der zur Zeit noch unheilbaren Creutzfeldt-Jakob-Krankheit auslösen könnte.

Diphtherie, Cholera und Malaria
In den Nachfolgestaaten der Sowjetunion rast seit 1990 eine riesige Diphtherie-Epidemie, bei der bisher 150 000 Menschen erkrankt und 4000 gestorben sind. Über 90% der zwischen 1990 und 1995 weltweit gemeldeten Diphtheriefälle gehen auf das Konto dieser Epidemie. Eingeschleppte Fälle von Diphtherie wurden in Finnland, Deutschland, Norwegen, Polen und in anderen Ländern nachgewiesen. In den 90er Jahren kam es durch eingeschleppte Cholera in den Anrainerländern des Schwarzen Meeres, des Kaspischen Meeres und des Mittelmeers zu Epidemien. Die Malaria war in den 80er Jahren bereits fast aus Europa verschwunden. Inzwischen geht sie dort wieder um. Die Zahl der gemeldeten Fälle schnellte explosionsartig von 20 000 im Jahre 1992 auf über 200 000 im Jahre 1995 hoch. Die meisten Fälle traten in Aserbaidschan, in Tadschikistan, der Türkei und ihren Nachbarländern auf, doch auch aus anderen Ländern der Europäischen Region wurden insgesamt zwischen 3000 und 4000 eingeschleppte Malariafälle gemeldet. Unter Kindern treten vermehrt Diarrhöekrankheiten und akute Atemwegsinfektionen auf, die oft tödlich verlaufen. Immer wieder kommt es zu Grippeepidemien, die in der gesamten Region Millionen von Menschen ans Bett fesseln und Tausende von Todesopfern fordern.

Tuberkulose, Aids und Syphilis
In vielen Ländern im östlichen Teil der Region steigt die Zahl der Tuberkulosefälle, wobei zugleich die arzneimittelresistenten Erregerstämme zunehmen. In Westeuropa hat sich der Abwärtstrend der Krankheit abgeflacht. Dort sind 30% bis 50% der neuen Fälle unter Immigrantenpopulationen zu finden. Bis zum November 1997 waren in der Europäischen Region insgesamt 197 000 Aids-Fälle gemeldet. 680 000 Menschen waren mit HIV infiziert. Die Situation in Westeuropa scheint sich inzwischen zwar stabilisiert zu haben, doch in den UdSSR-Nachfolgestaaten hat sich die HIV-Infektion mittlerweile rasch ausgedehnt. Dabei waren diese Ländern vor nur wenigen Jahren davon noch kaum betroffen. In den Mittelmeerländern ist die mit dem intravenösen Drogengebrauch zusammenhängende Epidemie noch auf dem Vormarsch. 1996 registrierte man allein in der Ukraine über 10 000 neue Fälle von HIV-Infektion, in erster Linie im Zusammenhang mit intravenösem Drogengebrauch. Früher betrug die jährliche Infektionsrate nicht mehr als 60 bis 80 neue Fälle. Dramatisch gestiegen ist in fast allen Nachfolgestaaten der Sowjetunion auch die Inzidenz von Syphilis und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Die Epidemie wird noch weiter angeheizt, weil die für diese Leiden erforderlichen medizinischen Dienste stark unterfinanziert sind, die Menschen nicht bereit sind, diese Dienste in Anspruch zu nehmen, und sich nicht an sicherere Sexualpraktiken halten. Sterilisierung und mangelhafte Aufklärung fördern das Problem. Insgesamt hat sich durch diese Entwicklung das Risiko einer raschen und weiten Ausbreitung der HIV-Epidemie in den UdSSR-Nachfolgestaaten erheblich verstärkt.

Ursachen und Heilungsmöglichkeiten
Die Hauptursache für das drastische Emporschnellen einiger übertragbarer Krankheiten in der Europäischen Region ist in den politischen, sozialen und wirtschaftlichen Umwälzungen zu suchen, die die Region seit 1989 durchgemacht hat. Darunter hat das häufig von Kürzungen betroffene Gesundheitswesen ebenso gelitten wie die übrige soziale Infrastruktur. Eine lasche internationale Zusammenarbeit und die Arzneimittelresistenz von Infektionserregern bewirkten zusammen eine weitere Zuspitzung der Lage.
Die Mitgliedstaaten der Region wissen, daß man diese Krankheiten unbedingt verhüten und bekämpfen muß. Sie haben sich deshalb in breiten, auch die WHO einschließenden Koalitionen zusammengefunden, um die Erstimpfung von Kindern sicherzustellen, die Poliomyelitis zu eradizieren und Diphtherie, Tuberkulose, Diarrhöekrankheiten sowie akute Atemwegserkrankungen zu bekämpfen. Zu den bisher größten Leistungen gehört das die meisten Länder der Region, darunter auch die UdSSR-Nachfolgestaaten umfassende Impfprogramm. Der durchschnittliche Impferfassungsgrad für Erstimpfungen beträgt in der Region mittlerweile 80%, in acht Ländern liegt er sogar bei 95%. Die finanziellen Schwierigkeiten haben bisher allerdings noch einige UdSSRNachfolgestaaten daran gehindert, umfassende Impfkalender einzuführen. Bei der Tuberkulose ließe sich eine Trendwende leicht erreichen. Die bahnbrechende Kurzzeittherapie, die sogenannte DOTS-Strategie (Directly Observed Treatment, Short Course) hat sich nämlich als äußerst wirksam erwiesen. Leider wird sie noch nicht weitgehend genug genutzt. In verschiedenen westeuropäischen Ländern wurde eine allgemeine Impfung gegen Hepatitis B und Haemophilus influenzae Typ B durchgeführt. Die WHO-Kampagne zur Eradikation der Poliomyelitis macht zumindest in der Europäischen Region und in der Region Östliches Mittelmeer gute Fortschritte. Im Rahmen der MECACARKampagne wurden in den Mittelmeerländern, im Kaukasus und in den zentralasiatischen Republiken Massenimpfungen durchgeführt, durch die man 1995–1997 einen Impferfassungsgrad von 95% erzielte. Der schwere Poliomyelitisausbruch, den Albanien vor nicht allzu langer Zeit erlebt hat und der bis in die Nachbarländer hineinreichte, zeigt jedoch, daß die Erfolge nur auf tönernen Füßen stehen. Dennoch bleibt die Eliminierung der Poliomyelitis das einzige Ziel, das im Rahmen der Krankheitsbekämpfung bis zum Jahr 2000 erreicht werden kann. Die Masern sind in einigen nordeuropäischen Ländern nahezu völlig beseitigt. Mit dem Erweiterten Immunisierungsprogramm hatte sich die WHO das globale Ziel gesetzt, eine 95%ige Verringerung der Masernsterblichkeit zu erreichen. Dieses Ziel hat man in der Region inzwischen verwirklicht. Die Diphtherie-Epidemie bekommt man allmählich ebenfalls in den Griff, die Krankheitsinzidenz wird im Jahr 2000 voraussichtlich wieder das Niveau vor der Epidemie erreicht haben. Auch die Inzidenz von Mumps und konnatalen Röteln ist in vielen Mitgliedstaaten drastisch zurückgegangen, im Norden der Region sind diese Krankheiten in einigen Ländern schon fast völlig eliminiert. Trotz dieser Erfolge und trotz der Entwicklung wirksamer Impfstoffe, Arzneimittel und medizinischer Verfahren sind die Infektionskrankheiten in letzter Zeit wieder auf dem Vormarsch. Deshalb müssen die Gesundheitsbehörden verstärkt Wachsamkeit walten lassen und mehr gemeinsame Maßnahmen durchführen.

Herz-Kreislauf-Krankheiten
Herz-Kreislauf-Krankheiten sind ein brutaler Killer. Sie sind für 49% aller Sterbefälle in der Region verantwortlich, in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion sogar für 53%. Über die Hälfte des Ost-West-Gefälles der Lebenserwartung ist auf diese Krankheiten zurückzuführen. Herzinfarkte treffen zwar hauptsächlich ältere Menschen, aber auch im mittleren Alter ist man dagegen keineswegs gefeit, und 50% der davon Betroffenen sterben daran. Weitere 10% müssen mit mittel- oder langfristigen gesundheitlichen Problemen leben. 20–25% derjenigen, die einen Schlaganfall erleiden, sterben. Etwa 15% der Überlebenden müssen sich mit schweren lebenslangen Behinderungen abfinden. Setzt man die Gefahr, daß jemand noch vor dem 65. Lebensjahr an einer Herz-Kreislauf-Krankheit stirbt, für Westeuropa 1994/1995 mit eins an, so betrug das Risiko in den MOELändern im gleichen Zeitraum 2,5 und in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion 4, obwohl es durchaus möglich ist, daß vor allem in letzteren in Wirklichkeit zuweilen eine andere Todesursache, nämlich beispielsweise Alkoholvergiftung, anzunehmen wäre.

Gesünder leben – länger leben
Rauchen, ungesunde Ernährung, Fettleibigkeit und unzureichende Bewegung spielen bei der Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten eine entscheidende Rolle. Deshalb ist die Verbesserung der Lebensweise eine wichtige präventive Maßnahme. Bessere Behandlungsmöglichkeiten können die Inzidenz von Tod und Behinderung verringern. Auch kombinierte, auf Risikogruppen ausgerichtete gemeindebezogene Präventionsprogramme können zu einer Verbesserung der Situation beitragen. Solche Programme haben sich in der Praxis bereits bewährt. In Finnland gelang es zwischen 1970 und 1975, die Sterblichkeit aufgrund der koronaren Herzkrankheit unter Männern der Altersgruppe 35–64 Jahre um zwei Drittel zu senken. Erfolg hatte man damit, weil man die Risikofaktoren für diese Krankheit eindämmen konnte, was man vor allem im Rahmen des Nordkarelienprojekts geschafft hat. Nordkarelien gehört zu den Versuchsgebieten des CINDI-Programms der WHO. Auch Malta meldet eine aufsehenerregende Verringerung der durch koronare Herzkrankheit bedingten Frühsterblichkeit, und zwar auf unter ein Drittel des Niveaus von 1980. Mit den richtigen Maßnahmen können sich schnell Erfolge einstellen, in den einschlägigen Programmen müssen jedoch zahlreiche Faktoren berücksichtigt und eingebaut werden. Zu den strategischen Prinzipien dieser Programme zählen die Zusammenarbeit unterschiedlicher Sektoren, gesundheitliche Maßnahmen im Gemeinderahmen und ein effizientes System der Gesundheitsversorgung.