LA SANTÉ DES EUROPÉENS

Vivre plus longtemps, vivre plus activement et vivre en meilleure santé
L’espérance de vie moyenne en Europe a pour la première fois diminué sensiblement depuis la Seconde guerre mondiale. Elle avait progressé lentement mais régulièrement jusqu’au début des années 90. La forte baisse de l’espérance de vie moyenne survenue dans les NEI a alors provoqué une chute de l’espérance de vie moyenne pour toute la Région de 73,1 ans en 1991 à 72,4 ans en 1994. L’écart est-ouest en matière de mortalité et d’espérance de vie augmente constamment depuis trois décennies et l’on retrouve cette augmentation dans tous les groupes d’âge. En 1970, cet écart était d’environ 2,5 années. À l’horizon 1995, les habitants de l’Union européenne vivaient en moyenne 11 ans de plus que ceux des NEI et 6 ans de plus que ceux des PECO.
L’écart entre les pays ayant les plus courtes et les plus longues espérances de vie dans la Région était d’environ 15 années en 1995, soit plus du double de celui enregistré en 1970. Les chiffres varient selon les pays. En Europe de l’ouest, le rythme d’amélioration varie sensiblement d’un pays à l’autre, tandis que les PECO connaissent une stagnation ou une lente amelioration depuis les années 70, avec des gains légèrement plus importants dans certains pays à partir du début des années 90. La situation dans les NEI est plus complexe. Ils ont connu une stagnation ou une légère baisse de l’espérance de vie dans les années 70, une nette amélioration vers 1986, une détérioration graduelle vers les niveaux antérieurs en 1991–1992 et une nette détérioration en 1993–1994. Depuis lors, des signes de redressement apparaissent dans quelques pays. Néanmoins, si les niveaux de mortalité de 1994–1995 persistent, l’homme moyen au Kazakhstan et dans la Fédération de Russie n’atteindra pas l’âge de la retraite. Le but régional pour l’Europe en matière d’espérance de vie à la naissance est de 75 ans. Au rythme actuel du progrès de l’espérance de vie, il faudra environ 23 ans pour atteindre ce but. Néanmoins, ce rythme dépend fortement de l’inversion de la détérioration actuelle dans les NEI et des progrès qui seront accomplis par les PECO. Vingt pays ont déjà atteint le but des 75 ans et deux autres pays l’atteindront probablement d’ici l’an 2000. Ensemble, ils représentent 45% de la population de la Région. L’espérance de vie ne suffit pas. Une augmentation de la durée de la vie représenterait un success dépourvu de signification si elle ne s’accompagnait pas d’une prolongation de la vie en bonne santé. L’OMS a proposé un concept d’espérance de santé qui détermine dans quelle mesure ces vies plus longues sont vécues sans invalidité et sans maladie. Bien qu’il ne soit pas encore possible de tirer de conclusions définitives, les données suggèrent qu’en Europe occidentale les signes sont encourageants. Il est possible que l’inégalité sociale en matière d’espérance de santé soit plus marquée que les inégalités en matière d’espérance de vie. Cela confirme une fois de plus l’importance des relations étroites qui existent entre les quatre objectifs principaux de la santé pour tous : équité en matière de santé, amélioration de la qualité de la vie, amélioration de l’espérance de santé et augmentation de l’espérance de vie.

La mortalité due à l’alcool
La similitude frappante des tendances en matière de mortalité dans la plupart des NEI n’a curieusement pas été observée dans les PECO, qui ont également connu une transition socio-économique difficile à peu près à la meme période.
Cette similitude semble indiquer que les populations des NEI ont des caractéristiques communes. Est-ce leur mode de consummation d’alcool ? Cela se pourrait. Pour comprendre cette différence, une analyse spéciale a été effectuée dans cette évaluation sur la Santé pour tous. Elle met en évidence l’existence d’un lien étroit entre la mortalité et la consommation excessive d’alcool, en particulier chez les hommes d’âge mûr dans les NEI. Traditionnellement, de nombreux citoyens soviétiques consomment très souvent de grandes quantités de boissons fortement alcoolisées. Contrairement à la plupart des européens de l’ouest leurs boissons favorites sont la vodka et l’eau de vie plutôt que la bière ou le vin. Cette habitude est moins courante dans certaines républiques d’Asie centrale ainsi qu’en Arménie, en Azerbaïdjan et en Géorgie. En juin 1985, une campagne contre l’alcool a été lancée en URSS. L’alcool ne pouvait être acheté que dans un petit nombre de magasins spéciaux et l’approvisionnement était très limité. Il en a résulté une baisse immédiate et nette de la consommation d’alcool et une réduction du nombre d’accidents mortels, de suicides et d’homicides. La mortalité par blessures ou par intoxication en URSS a baissé d’environ 20% en un an.

Le retour de la vodka
Cependant, avec le temps et au cours du processus de libéralisation amorcé par la perestroïka, on a progressivement levé les restrictions rigoureuses en matière d’alcool, et l’ancien mode de consommation d’alcool est réapparu. Après l’instauration de l’économie de marché et le début des privatisations vers 1991, le commerce en boissons alcoolisées est devenu l’une des activités les plus rentables, en partie grâce aux marchés incontrôlés où l’on vend des alcools de mauvaise qualité contenant des substances toxiques. On avait même plus largement accès à l’alcool qu’avant 1985 et il est même devenu plus facile et nettement moins cher de s’en procurer que des aliments ou d’autres produits essentiels. Le taux de mortalité, en particulier par causes externes de décès, a commencé à augmenter à nouveau. Vers 1991–1992, il était revenu au niveau de 1984. Vers 1994, il était supérieur. L’espérance de vie pour les hommes dans la Fédération de Russie et dans certains NEI est maintenant
tombée au-dessous de l’âge de la retraite. Les décès par intoxication alcoolique ont double pour les deux sexes et pour tous les groupes d’âge. Quoique cette relation soit moins facile à établir, la mortalité due à des maladies du système circulatoire a suivi la même tendance dans les NEI, avec un net déclin en 1986 et une remontée de plus en plus forte après que la consummation excessive d’alcool ait repris. La seule exception à cette tendance était le groupe des personnes âgées, parmi lesquelles la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires a baissé jusqu’en 1992. Dans leur cas, l’augmentation qui a suivi était peut-être due, en partie au moins aux conditions de vie plus stressantes auxquelles ells ont été exposées lorsque l’hyperinflation a frappe les NEI et qu’elles ont pour beaucoup perdu les économies de toute une existence.

Boire avec modération
Quoique de nombreux experts estiment que de petites quantités d’alcool peuvent jouer un certain rôle dans la prévention des maladies cardiovasculaires, cela ne contredit pas ce qui est dit plus haut. Nous ne parlons pas ici de petites doses, mais de quantités excessives de boissons très alcoolisées au cours d’une période relativement courte. Le phénomène dont il s’agit dans ce cas n’est pas la maladie cardio-vasculaire en tant qu’affection chronique, mais sa manifestation sous forme de mort soudaine. En outre, on ne doit pas oublier que les certificats de décès n’indiquent pas toujours la cause réelle Les centres de projet MONICA de l’OMS à Moscou et à Kaunas (Lituanie), qui surveillent les tendances et déterminants des maladies cardio-vasculaires, ont signalé une augmentation spectaculaire des morts subites par maladies cardio-vasculaires parmi les hommes du groupe de 25 à 64 ans de 1987 à 1993. De tells décès se produisent souvent en liaison avec l’absorption d’alcool, très probablement par arythmie, et leur cause réelle est en fait une intoxication alcoolique.

Quelle action mener ?
Quoique les chiffres soient imprécis, il est certain qu’une forte proportion de l’augmentation de la mortalité dans les NEI doit être attribuée à l’évolution de la consommation d’alcool. Si l’on veut inverser cette tendance, il sera essentiel de prendre des mesures axées sur la réduction de la consommation d’alcool et la promotion d’un mode de consommation d’alcool moins dangereuses, associées à une amélioration générale de l’environnement socio-économique et des conditions de vie.

Maladies infectieuses : la réapparition des menaces
Des maladies infectieuses qui ne s’étaient plus manifestées en Europe depuis des décennies ont refait leur apparition dans les années 90. En même temps, des maladies nouvelles se répandent, alors que la résistance microbienne à certains médicaments rend la lutte contre les maladies infectieuses plus difficile encore. Les microbes ne respectent pas les frontières. Bien que, jusqu’à présent, les graves problèmes de résurgence de maladies infectieuses soient limités pour l’essentiel aux PECO et surtout aux NEI, il existe un risque que ces maladies se propagent vers l’Europe occidentale, tout comme le sida se propage maintenant vers l’est. De nouvelles maladies touchant les animaux représentent également une menace additionnelle; c’est le cas en particulier de l’encéphalopathie spongiforme bovine. On craint de plus en plus que, pour cette dernière, l’agent infectieux ne puisse se transmettre via la chaîne alimentaire aux êtres humains et causer une variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, qui est actuellement incurable.

Diphtérie, choléra et paludisme
Une vaste épidémie de diphtérie fait rage dans les NEI depuis 1990; on a recensé environ 150 000 cas et 4000 décès. Plus de 90% des cas de cette maladie déclarés dans le monde de 1990 à 1995 étaient situés dans les NEI. On a également signalé des cas de diphtérie importés en Allemagne, en Finlande, en Norvège, en Pologne et ailleurs. À la suite de l’importation de cas de choléra il s’est produit des épidémies dans les pays riverains de la mer Noire, de la mer Caspienne et de la Méditerranée au cours des années 90. Le paludisme épidémique avait pratiquement été éliminé d’Europe dans les années 80, mais le nombre de cas enregistrés a littéralement explosé
ces dernières années, passant de 20 000 en 1992 à plus de 200 000 en 1995. La plupart des cas ont été observés en Azerbaïdjan, au Tadjikistan, en Turquie et dans les pays voisins, mais 3000 à 4000 cas importés ont été déclarés dans d’autres pays de la Région européenne. En outre, la mortalité et la morbidité dues aux maladies diarrhéiques et aux infections respiratoires aiguës augmentent chez les enfants. Les épidémies de grippe continuent de produire des millions de cas et de causer des milliers de décès dans l’ensemble de la Région.

Tuberculose, sida et syphilis
Dans beaucoup de pays de la partie orientale de la Région, l’incidence de la tuberculose augmente et des souches tuberculeuses résistantes aux médicaments se propagent. La tendance décroissante jusque-là observée pour cette maladie en Europe occidentale a pris fin; entre 30 et 50% de nouveaux cas de tuberculose enregistrés dans cette partie de la Région, sont observés parmi des immigrés. En novembre 1997, le nombre total cumulé de cas de sida signalés dans la Région européenne était de 197 000 et on estimait qu’un total cumulé de 680 000 personnes avaient été infectées par le VIH. Alors que la situation semblait se stabiliser en Europe occidentale, le VIH se répandait rapidement dans les NEI, encore pratiquement indemnes il y a quelques années. Une épidémie liée à l’injection de drogue, d’autre part, continue de progresser dans les pays méditerranéens. En 1996, plus de 10 000 cas nouveaux d’infection à VIH, principalement liés à l’injection de drogue, ont été enregistrés dans la seule Ukraine, où auparavant 60 à 80 cas seulement étaient déclarés annuellement. L’incidence de la syphilis et d’autres maladies sexuellement transmissibles a aussi augmenté spectaculairement dans presque tous les NEI. La très grande insuffisance du financement des services de MST, la réticence croissante des individus à utiliser de tels services et le peu d’intérêt manifesté pour les pratiques sexuelles sans risques, sont les facteurs qui contribuent à aggraver le risque de propagation rapide et large d‘une épidémie de VIH dans ces pays.

Les causes et leurs traitements
La progression explosive de certaines maladies transmissibles dans la Région européenne est en grande partie due à une détérioration de la situation politique et socio-économique, qui a eu des effets négatifs sur l’infrastructure sociale, y compris les services de santé, depuis 1989. Les réductions des budgets de santé, le manque de coopération internationale et la résistance acquise par les agents infectieux aux antimicrobiens se sont conjugués pour aggraver la situation. Les États membres de la Région reconnaissent qu’il faut accorder une priorité spécifique aux mesures visant à prévenir et à combattre les maladies transmissibles. De larges coalitions, incluant l’OMS, ont été formées en vue d’assurer la primovaccination des enfants, d’éradiquer la poliomyélite et de maîtriser la diphtérie, la tuberculose, les maladies diarrhéiques et les maladies respiratoires aiguës. L’une des tâches les plus importantes consiste à assurer une couverture vaccinale élevée dans la plupart des pays de la Région, y compris les NEI. Dans l’ensemble de la Région, celle-ci pour la primovaccination, est de 80% et huit pays ont atteint une couverture de 95%. Certains NEI n’ont pas encore mis en oeuvre des programmes de vaccination complets en raison de difficulties financières. La tuberculose pourrait régresser facilement grâce à la stratégie révolutionnaire TSD (traitement de courte durée sous surveillance directe), qui n’est malheureusement pas encore suffisamment utilisée.
La vaccination universelle contre l’hépatite B et les maladies à Haemophilus influenzae type b a été réalisée dans plusieurs pays d’Europe occidentale. La campagne menée par l’OMS pour éradiquer la poliomyélite a été mise en oeuvre avec success dans la Région européenne et la Région de la Méditerranée occidentale dans le cadre de l’opération MECACAR, qui est une campagne de vaccination de masse dans les pays de la Méditerranée et du Caucase et dans les républiques d’Asie centrale. De 1995 à 1997, la couverture vaccinale globale a atteint une moyenne de 95%. La grave épidémie de poliomyélite qui s’est produite récemment en Albanie et a également touché certaines zones de pays voisins démontre cependant la fragilité des progrès accomplis en vue de l’élimination de cette maladie dans certaines parties de la Région. Néanmoins, l’élimination de la poliomyélite est le seul but d’élimination d‘une maladie qui pourra être atteint d’ici l’an 2000. La rougeole est sur le point d’être éliminée dans certains pays septentrionaux de la Région et l’objectif mondial du Programme élargi de vaccination de l’OMS, qui est de réduire de 95% la mortalité due à cette maladie, a été atteint dans la Région. L’épidémie de diphtérie est progressivement maîtrisée. Grâce au succès du programme d’appui à la lutte contre la diphtérie, il est possible de réduire d’ici l’an 2000 l’incidence de cette maladie au niveau antérieur à l’épidémie. L’incidence des oreillons et de la rubéole congenital a fortement baissé dans de nombreux États membres et ces maladies sont sur le point d’être éliminées dans certains pays de la partie nord de la Région. En dépit des efforts considérables déployés pour lutter contre les maladies infectieuses et malgré les succès notables qui ont été enregistrés, y compris la mise au point de vaccins, de medicaments et de techniques efficaces, ces maladies ont regagné du terrain ces derniers temps, ce qui obligera les autorités de santé publique à renforcer leur vigilance et à mener des actions communes.