SOINS DE SANTÉ APPROPRIÉS

Les modèles et les tendances
L’existence de services de santé appropriés jouera un rôle essentiel dans la réalisation de la Santé pour tous. Les systèmes de santé d’Europe ont des traditions et des modes d’organisation différents. Certains sont financés par la fiscalité, d’autres reposent sur le principe de l’assurance sociale, et la part totale qu’ils absorbent du PIB varie considérablement. Malgré ces disparités, cependant, beaucoup d’entre eux, dans les années 90, ont dû subir des réformes considérables pour les adapter à une conjoncture nouvelle.
Les pays qui ont recours au financement par la fiscalité, sont, en Europe occidentale, les pays scandinaves, l’Irlande et le Royaume-Uni, et des pays du sud de l’Europe tels que l’Espagne, la Grèce, l’Italie et le Portugal. Leurs systèmes prévoient un accès universel ou quasi universel aux soins de santé. Aucun de ces pays n’a exprimé l’intention de changer de système de financement.
L’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, la France, le Luxembourg et la Suisse, de leur côté, ont mis en place il y a longtemps déjà des systèmes reposant sur une assurance obligatoire. Ces systems s’inspirent de principes similaires, mais ils presentment des différences fondamentales. On note que récemment, le niveau d’intervention de l’État a été sensiblement renforcé dans un souci de maîtriser les dépenses ou de préserver l’équité et la solidarité. La plupart des PECO et des NEI évoluent aujourd’hui vers des systèmes fondés sur assurance sociale, financés en grande partie par des retenues sur les rémunérations. Plusieurs facteurs, dont la récession économique et une adoption prématurée de ces systèmes n’étaient pas les moindres, ont engendré une série de problèmes au cours du passage à ce nouveau mode de financement.

Une question d’équilibre
Dans la réforme du système de financement des soins de santé, une préoccupation centrale a consisté à trouver un équilibre entre les principles de la solidarité et de l’équité et les tendances favorables à l’instauration d’une concurrence entre assureurs et entre dispensateurs. Dans de nombreux pays, le mode de fonctionnement des régimes privés d’assurance maladie nuit à la solidarité sociale. Par exemple, l’expérience du fonctionnement de l’assurance privée concurrentielle en Fédération de Russie, en Israël, en Tchéquie et, dans une moindre mesure, aux Pays- Bas démontre que les assureurs dans ce domaine ont tendance à sélectionner les personnes présentant des risques peu élevés, pratique que l’on a surnommée l’«écrémage». Un autre exemple concerne l’accès aux medicaments essentiels. Alors qu’en Europe occidentale, le financement de ceux-ci assure par les ressources publiques dans les PECO et les NEI, il s’est produit une évolution marquee vers le financement privé de l’achat des médicaments. L’usage irrationnel des medicaments qui en résulte rend ceux-ci inaccessible ou inabordables à une grande partie de la population, ce qui a des effets négatifs sur la santé.

Le renforcement du rôle des soins de santé primaires
En général, le rôle des soins de santé primaires tend à se renforcer dans la Région, mais en fait le tableau est très contrasté. La responsabilité pour les soins primaires est décentralisée jusqu’au niveau des autorités locales, mais cette mesure n’est pas toujours accompagnée d’un transfert correspondant de ressources financières. De plus la situation est compliquée par la guerre de territoire à laquelle se livrent dans de nombreux États membres certains spécialistes hospitaliers qui voient d’un mauvais oeil des politiques qui renforcent le rôle des soins primaires ou qui peuvent limiter l’accès direct aux soins spécialisés. Dans certains pays, des systèmes de soins primaries novateurs ont recouru plus largement aux evaluations des besoins afin de pouvoir établir des plans intégrant les approches de santé publique et clinique. La mise en oeuvre de politiques de développement des soins primaires est allée de pair avec le lancement de systèmes de formation des généralistes ou de recyclage des médecins qui exercent déjà leur profession. Certains pays mettent en place des services de médecins de famille complétés par des services de soins infirmiers locaux, là où ils n’existeraient pas déjà. En outre, certains États membres ont créé des departments universitaires de médecine générale ou de famille, et ont incorporé cette matière dans le programme des cours des études initiales de médecine.

Les soins hospitaliers
Étant donné que les hôpitaux reçoivent la plus grande partie des ressources affectées aux soins de santé, ils jouent un rôle clé dans la mise en oeuvre de toute réforme du système de santé. La plupart des pays affirment qu’ils ont accompli des progrès moyens à bons dans ce domaine, bien que le rythme du changement ait été plus lent que beaucoup ne l’auraient souhaité. La qualité moyenne des soins, néanmoins, semble s’être améliorée partout, y compris dans les PECO et NEI. Dans l’Europe tout entière, on observe une réorientation depuis l’hôpital général pour malades chroniques, vers l’hôpital aigu, avec raccourcissement de la durée moyenne de séjour et accroissement du nombre de patients de jour. Ces facteurs, auxquels il faut ajouter l’augmentation du nombre d’hospitalisations dans la plupart des pays d’Europe, augmentent les coûts. Des progress ont été accomplis en ce qui concerne les solutions de remplacement de l’hospitalisation, telles que chirurgie de jour, soins de jour et soins à domicile tant pour les maladies aiguës que pour les maladies chroniques. Fait plus important encore, les hôpitaux désormais s’efforcent de considérer la santé dans une optique plus large, non limitée aux seuls soins curatifs, et entreprennent systématiquement des activités de promotion de la santé. De nombreux pays ont eu recours à des systems nouveaux pour maîtriser les dépenses publiques relatives au traitement hospitalier. Par exemple, l’Allemagne a plafonné le montant des demandes de remboursement que les médecins peuvent présenter; la Géorgie a tenté de mettre en place des tickets modérateurs; et le Royaume-Uni a instauré une concurrence entre hôpitaux par le système du budget octroyé aux médecins. D’autres pays, tels que l’Écosse et l’Italie, ont entrepris de modifier le système de remuneration des professionnels de santé; au lieu d’un traitement fixe, ces derniers sont rémunérés en fonction de leur productivité, de leur niveau de qualification et de leur prestige scientifique. La productivité cependant risque d’être difficile à mesurer dans ce domaine. De plus en plus, l’on est conscient que la gestion hospitalière exige des compétences particulières et l’on tend à renoncer à la tradition d’attribuer le poste de directeur à un grand médecin pour recruter des gestionnaires professionnels, avec ou sans expérience médicale.

Les efforts déployés pour améliorer la qualité des soins
L’amélioration de la qualité des soins vise à réduire l’inéquité en matière de soins de santé dans les pays et entre pays, et est définie comme un processus qui consiste à identifier et à utiliser de manière constructive les meilleures pratiques en recherchant une utilisation optimale des ressources existantes en matière de soins de santé. À cet égard, il convient de mentionner un jalon important : l’élaboration et l’adoption en 1993, par le Forum européen des associations de médecins et par l’OMS, de recommandations concernant le rôle et la politique des associations nationales de médecins dans le domaine de l’amélioration de la qualité des soins. L’une des recommandations essentielles du Forum est que la recherche de la qualité des soins incombe avant tout aux dispensateurs euxmêmes et est donc une responsabilité éthique, éducative et professionnelle inhérente à l’exercice de la profession médicale. Un certain nombre de pays ont élaboré des politiques nationals fondées sur ces recommandations. À la suite de l’adoption d’un consensus européen sur des indicateurs de qualité – par exemple pour la prise en charge du diabète, les soins obstétricaux et périnatals, les soins buccodentaires et la santé mentale – un certain nombre de pays ont commencé à recueillir des données dans ces domaines. Cette collecte était coordonnée tant au niveau national qu’au niveau international. Des centres nationaux ont été mis en place et un serveur situé au Bureau regional permet de rassembler des données agrégées, comparables et anonymes. Les résultats obtenus ont été analysés pour la Région européenne. Cette analyse démontre que les résultats des soins périnatals et obstétricaux dans certains PECO et NEI sont identiques à ceux obtenus en Europe occidentale et que la même qualité de soins obstétricaux, telle qu’elle est mesurée par des indicateurs reconnus de résultats obstétricaux essentiels, peut être obtenue avec un recours moins fréquent à des technologies lourdes. Dans les autres domaines de la prestation de soins, les progrès ont été moins visibles. Par exemple, alors que les pays européens consacrent de 8 à 30% de leurs dépenses de santé aux médicaments, la prescription, la dispensation et l’utilisation inutile et inadéquate de medicaments sont courantes dans tous les pays. Des études ont démontré qu’une combinaison soigneusement planifiée de mesures réglementaires et éducatives, allant de pair avec une surveillance continue, peut favoriser efficacement le bon usage des médicaments.

La réforme des systèmes de santé – les politiques et processus
La Charte de Ljubljana a codifié les principes à mettre en oeuvre pour guider la politique nationale des services de santé. Quelques pays européens, par exemple l’Allemagne et le Royaume- Uni, ont adopté des programmes de réforme globaux. Dans l’ensemble, les pays d’Europe occidentale ont procédé par évolution, plutôt que révolution. Une plus grande marge de choix, une concurrence accrue et plus de pluralisme ont été introduits dans les systèmes à financement reposant sur la fiscalité. Les pays ayant des systems fondés sur l’assurance ont mis advantage l’accent sur la limitation des dépenses, les soins de santé primaires et les services préventifs. Les pays baltes et plusieurs PECO (tels que la Croatie, la Hongrie, la Pologne, la Roumanie, la Slovaquie et la Tchéquie) sont passés du modèle planifié en matière de services de santé au système de l’assurance maladie. Cependant, cette transition s’est révélée plus difficile que prévu, en raison notamment d’une crise économique prolongée, de la rigidité des attitudes et de l’instabilité politique. Dans les grands NEI tels que la Fédération de Russie et l’Ukraine, la réforme des services de santé a suivi plus ou moins le même chemin et s’est heurtée à encore plus de difficultés, ce qui a eu des conséquences néfastes pour les soins aux patients. Ce sont en fait les pays qui ont gardé la planification centrale, combinée à des réformes par étapes qui s’en sont le mieux tirés.

Le coût et l’efficacité
Dans tous les pays, le processus de réforme a été entravé par l’augmentation du coût des services de santé. La recherche de la maîtrise des dépenses et d’une meilleure utilisation des ressources, en particulier dans les PECO et les NEI, et la nécessité d’obtenir davantage de ressources pour répondre aux besoins créés par le vieillissement de la population, l’introduction de nouvelles technologies et les demandes accrues du public sont souvent incompatibles avec les principes et valeurs de la Santé pour tous. De nombreux pays s’en sont remis inconditionnellement aux forces du marché sans veiller au respect des principes de solidarité et d’équité. Le résultat de telles réformes est souvent que les utilisateurs payent plus pour recevoir moins. Il ne semble pas que beaucoup des réformes adoptées dans la partie orientale de la Région aient des chances d’atteindre leurs objectifs. On a voulu trop faire beaucoup trop vite. Dans certains cas, le débat a été influencé davantage par l’idéologie et la phraséologie que par des données solides. Dans l’ensemble, les pays dotés de sociétés civiles bien organisées et de traditions démocratiques ont mieux réussi à sauvegarder des services de santé essentiels pour leurs populations, même en période de récession économique, et à traduire les politiques en actions concrètes, au lieu de se borner à adopter des lois difficiles à appliquer.

Gérer le changement – les rôles de l’État, du marché et des systèmes centralisés de santé
Les forces les plus puissantes poussant au changement concernent le renforcement du rôle du secteur privé et la mise en place de mécanismes de marché dans le secteur de la santé. Le recours à ces mesures dans le secteur de la santé pose un certain nombre de problèmes majeurs. La plupart des pays de la Région admettent maintenant qu’il n’est pas souhaitable d’abandonner intégralement au marché le financement et la dispensation des soins de santé. Les responsables politiques se rendent de plus en plus compte que les mesures fondées sur la concurrence doivent être soigneusement conçues pour atteindre leur objectif. Les mécanismes de marché ont été efficaces lorsqu’ils étaient associés à une surveillance et à une évaluation poussées, ainsi qu’à l’application de normes explicites destinées aux protagonistes du marché. Cela nécessite pour l’État de mener une action d’un type nouveau, avec un renforcement du dispositif réglementaire, parfois au niveau régional ou même local. Une autre grande force poussant au changement naît du désenchantement ressenti dans toute l’Europe à l’égard de grandes institutions centralisées et bureaucratiques. Dans plusieurs systems financés par la fiscalité dans des pays d’Europe occidentale, la hiérarchie existant entre les autorités sanitaires et les dispensateurs de soins a été remplacée par un système de gestion plus décentralisé. Dans certains cas des hôpitaux indépendants se sont mis en place en tant que structures non gouvernementales quasiautonomes, mesure qui n’a pas été unanimement bien accueillie.
Dans les régimes d’assurance sociale, on a renforcé l’autonomie de gestion des prestataires de services en établissant des relations axées sur les mécanismes de marché entre l’assureur et le prestataire. Dans plusieurs PECO, la responsabilité pour les hôpitaux a été décentralisée et confiée aux autorités locales; dans certains cas, ces dernières peuvent passer contrat directement avec des assureurs. L’expérience acquise dans certains pays montre que la décentralisation peut également avoir des effets négatifs, tels qu’une fragmentation des services ou des répercussions sur l’équité. Pour que la décentralisation réussisse, il faut donc qu’un certain nombre de conditions soient remplies, telles que l’existence d’une capacité suffisante en matière d’administration et de gestion au niveau local, et de mécanismes appropriés pour que les responsables puissent rendre compte de leur action et pour assurer la participation du public. Par contre, l’expérience démontre qu’il vaut mieux gérer au niveau central certains aspects tels que le cadre fondamental de la politique sanitaire.